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東海道本線鶴見・横浜間における運転事故 報告書 全文(後編)

東海道本線鶴見事故の事故報告書後編となります。 前編は こちら をクリックしてください 鶴見事故は起こるべくして起こったと言うよりも予測不可能な事故であったと言えるわけですが、競合脱線という言葉がこの時初めて提起されたわけですが。 結局、最終的には複合的な要素があったとは言え、どれが確実な原因と言うことは特定できず、最初の脱線を引き起こしたワラ1(走行試験を省略)していたことに対する非難はあったものの、最終的にワラ1そのものに問題があるとは言えず、車輪踏面の改善などが行われ、昭和59(1984)年の貨物輸送のシステムチェンジが行われるまでは、二軸貨車の中核として活躍することとなりました。 ワラ1形貨車 画像 Wikipedia Ⅲ 事故発生の背後的問題 1 類似事故の究明不足 先に述べたように、 今回の事故の原因はいまだ最終的には究明されていないが、 過去においても類似事故が相当数見受けられる。 国鉄の脱線事故は、昭和27年以降は年々減少してきたが、 なお最近5箇年間の列車脱線事故のうち、その原因が線路と車両とに関係があると思われるものが69件あり、このうち、主体原因が不明確で線路関係と車両関係のそれぞれの条件が競合して悪作用した結果であるということでその原因を処理したものは9件を数えている。 このように、 主体原因が不明確のまま競合事故として処理されたものがいまだあることは、事故の原因の究明が部分的なものにとどまり、総合的あるいは動的は握に欠けるところがあつたことによるものといわざるを得ず、このようなことが今回の事故原因のは握を困難にしているものと思われる。 なお、事故の原因を究明し、 これが対策を発見するためには、 多数の事故を統計的手法により分析整理することが効果的であると思われるので、 今後実効的な解析の推進に努力する必要がある。 2 線路と車両の総合的管理の不足 国鉄では輸送の安全を確保するため、 運転、 施設、 電気、 車両等それぞれの分野において、 専門的に深い研究を行なっており、 高度の技術水準にあるが、これらを総合した研究特に線路と車両との動的関係においての総合的究明には不十分なものが見受けられる。 線路においては、部分的には車両の動的影響の測定も行ない、 また最近、高速度軌道試験車により車両運転状態における軌道の変位測定が可能とな

東海道本線鶴見・横浜間における運転事故 報告書 全文(前編)

 1963(昭和38)年11月9日に発生した、脱線事故、通称「鶴見事故」に関する監査報告書の全文(今回は前編)をアップさせていただきました。  この事故は、走行中の二軸貨車(ワラ1)形が走行中に脱線して、電柱に衝撃、脱線した貨車はそのままの旅客船を支障、すぐ横を走っていた電車と接触して電車は跳ねられるようにして、対向する下り電車の側面に衝突、下り電車4両目後部から5両目を破砕しながら乗り上げて停止する悲惨なもので、上下列車合わせて161名の死者と120名の重軽傷者を出す大惨事となった事故です。 この事故の原因は、走行中の貨車によるせり上がり脱線と言うことでしたが、その後原因を調査するために狩勝実験線として廃線となった区間を生かして走行実験などが繰り返されることとなりました。 結果的には原因は複合的な要因による競合脱線と言うことでしか結論は出ず。脱線しにくい踏面等が考案されていきましたが。 ワラ1形式自体は欠陥貨車というレッテルを貼られることなく、59年2月の直行系輸送へのシステムチェンジまでは、汎用貨車として利用されることとなりました。 今回は、前編と言うことでアップさせていただきました。 引き続き、 後編 もアップさせていただきます。 *********************************************************    東海道本線鶴見・横浜間における運転事故 (写)                                                                       監委事第2号                                                                                 昭和39年1月30日 運輸大臣      綾部健太郎殿                                                                                                                                                                     日本国有鉄道監査委員会委員長                         

三河島 駅列車衝突事故 特別監査報告書 全文

資料として、三河島事故に対する特別監査報告書の内容全文をここにアップします。 国鉄監査報告書昭和36年版 p277~P288から引用しています。今回の三河島事故では、最初の衝突後、十分列車防護をする時間が有ったにも関わらず、当事者(貨物列車乗務員、及び下り電車乗務員)が適切な防護措置を取らなかったこと、(本来であれば、支障した時点で前後の列車に対し、発煙筒・信号短絡等の措置を取ることが義務づけられている。)さらに、乗客がドアコックを開放して線路に降り立ったこと等の複合的な要因が重なり、支障した下り電車が対向の電車と接触大破して、上り電車乗務員が死亡乗客の多くも犠牲になった事故で、運転士・機関士の列車防護措置に対する怠慢が指摘されたほか、組織として支社が十分機能せずに管理局にしわ寄せが来ていること。更に管理局も現場への管理が形式的文書的な指導になりがちで、現場が十分に実務指導等を行える状況になっていないことなども指摘されており、東京鉄道管理局の三分割に繋がる、組織の改編などにも言及されています。   常磐線三河島 駅列車衝突事故特別監査報告書提出について (写)      監委事第 20 号    昭和 37 年 6 月 14 日 運 輸 大 臣   斎 藤 昇 殿 日本国有鉄道監査委員会委員長 石 田 礼 助  常磐線三河島駅列車衝突事故特別 監査報告書提 出 に つ い て (報告) 鉄保第123号の御指示に基づい て、常磐線三河島駅列車衝突事故に関し、調査検討した結果を別冊のと おりとりまとめましたので御報告いたします。 常磐線三河島駅列車衝突事故特別監査報告書 昭和37年5 月4日付で、常磐線三河島駅列車衝突事故 に関し、運輸大臣より事故の原因を究明するとともに、特に国鉄の管理体制のあり方について、 特別監査を行なうよう御指示がありましたので、 監査委員会において、昭和37年5月7日以降17 回にわたり委員会を開催し、審議いたしました。   事故の状況は、後に述べるとおりでありますが、本委員会は直接の原因のみならず、事故防止の観点から、広く間接的な諸原因について究明する事が重要であると考え、国鉄補本社役員、局長、関東支社長、東京鉄道管理局長及び現場長等について、状況、意見を聴取するとともに、本件に関し、国鉄の実情を詳細に調査検討いたしました。   さらに、